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  • 　　　　　　　　　【个人起名（改名）信息提交表】
    　　　　　（请认真填写 收到后我们将以最快的速度给您回复）
  • 姓氏或原名: 　  性别：     民族：
  • 出生年月：     阳历(公历)：   年   月  日   时 分
    (填写一种即可) 阴历(农历)：   年   月  日   时 分
  • 父亲姓名：
  • 母亲姓名：
  • 姓氏： 随父姓 随母姓 　其他
  • 字数： 两字　 三字 四字（字数包括姓氏在内）
  • E-mail： （如果没有，可以填写其它联系方式）
  • 您的详细通讯地址： （如果不需要寄信可以不填写）
  • 邮政编码： （如果不知道可以不填写）
  • 座机电话(区号)：（不填写也可以）
  • 手机、传真： （不填写也可以）
  • 您的出生地省市、对起名的要求及选择的服务档次、汇款情况说明：　

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